Formularz zgłoszeń | Polskie Centrum Edukacji (PCE)

Formularz zgłoszenia

II Ogólnopolska Konferencja Ginekologiczno-Położnicza „Współczesna opieka na każdym etapie życia kobiety”

Termin:

Miejsce:

Dane uczestnika

Nazwisko (wymagane):

Imię (wymagane):

Adres mailowy (wymagane):

Telefon uczestnika (wymagane):

Stanowisko (wymagane):

Miejsce pracy

Nazwa jednostki (wymagane):

Adres jednostki

Ulica (wymagane):

Nr budynku i lokalu (wymagane):

Kod (wymagane):

Miasto (wymagane):

NIP (wymagane):

Płatnik/ Dane do faktury

Nazwa firmy/imię i nazwisko (wymagane):

Miasto (wymagane):

Kod (wymagane):

Ulica (wymagane):

Nr budynki i lokalu (wymagane):

NIP/Pesel (wymagane):

Zgłaszający (wypełnić gdy zgłaszającym nie jest uczestnik)

Nazwisko:

Imię:

Telefon:

Adres mailowy:

Zakwaterowanie:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu rejestracji oraz informowania o przyszłych szkoleniach/konferencjach *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych

Akceptuję warunki płatności i rezygnacji *