I Konferencja Zdarzenia Niepożądane w Praktyce Podmiotów Leczniczych 

I Konferencja Zdarzenia Niepożądane w Praktyce Podmiotów Leczniczych 

Pierwsza edycja konferencji odbyła się w Warszawie 16 styczna 2026 wzbudzając ogromne zainteresowanie, które przełożyło się na dwie kolejne edycje cieszące się równie dużą frekwencją.

Nasze III spotkanie odbędzie się już niebawem 24 kwietnia 2026. 

„Jak skutecznie wdrażać standard akredytacyjny BP 1.4 – poprawa jakości i bezpieczeństwo pacjenta” to podtytuł przewodni naszej konferencji. Co się pod nim kryje? To cykl wykładów i warsztatu z naszymi ekspertami, którzy na podstawie obowiązujących przepisów oraz standardów, wskazują drogę właściwych i skutecznych modeli postępowań ze zdarzeniami niepożądanymi. Jak mówi dyrektor Centrum Monitorowania Jakości Pani Agnieszka Pietraszewska-Macheta ”postępowań w kontekście nie szukania winnego ale rozważania dlaczego tak się stało i nauki na przyszłość ,która pozwoli nam uniknąć tych zdarzeń”. Niezależnie od źródła powstania zdarzenia niepożądanego aż do jego faktycznego zaistnienia, które w tej formie prowadzi do bezpośredniego zagrożenia dla bezpieczeństwa pacjenta. Kaskadowo występujące zaniechania, rutyna, nie zgłoszenie błędu, pomyłka, brak skupienia, wiara w „wewnętrzne procedury” przekazywane z pokolenia na pokolenie to tylko część tego co może wpłynąć na powstanie zdarzeń niepożądanych. 

Zespół naszych ekspertów pochylił się nad powyższym problemem i skrupulatnie podjął się przekazania najistotniejszych informacji ,które pozwoliły uczestnikom na zdefiniowanie ryzyka, jego analizę, jak pracować z zespołem aby skutecznie przeprowadzić analizę ZN , a wszystko to na konkretnych przykładach i warsztatach pod czujnym okiem Pani Violetty Mateckiej ekspertki ds. jakości podmiotach leczniczych.

Zapobieganie ZN to wspólna praca całego zespołu, na każdym szczeblu wymaga nie tylko zrozumienia ale przede wszystkim komunikacji. Jednym z kluczowych elementów wpływających na jakość opieki oraz ograniczanie liczby zdarzeń niepożądanych jest bezpieczeństwo psychologiczne w zespole. To właśnie ono decyduje o tym, czy pracownicy mają odwagę mówić o błędach, zgłaszać wątpliwości i dzielić się doświadczeniami bez obawy przed oceną czy konsekwencjami. W środowisku, w którym dominuje zaufanie i wzajemny szacunek, błędy stają się źródłem nauki, a nie powodem do obwiniania. Kultura sprawiedliwego traktowania ma swoje początki w lotnictwie, gdzie zauważono, że obwinianie personelu za zdarzenia nie poprawia bezpieczeństwa. Wręcz przeciwnie. Obwinianie, a co za tym idzie karanie pracowników powoduje strach i zmniejsza skłonność do dzielenia się z organizacją ważnymi informacjami dotyczącymi bezpieczeństwa. 

„Kultura sprawiedliwa opiera się na trzech ważnych filarach – zaufaniu, uczeniu się i odpowiedzialności. Jej celem jest zapewnienie poczucia bezpieczeństwa pracownikom, którzy zgłaszają swoje błędy czy zdarzenia niepożądane. Potrzebujemy tej wiedzy aby organizacja ochrony zdrowia weszła na ścieżkę kultury elastycznej i uczenia się. Jeden z badaczy just culture, David Marx uważa, że mylimy się, bo człowiek jest omylny ale mamy też kontrolę nad naszymi zachowaniami. To dlatego ważne jest zrozumienie wyborów behawioralnych kiedy wystąpi błąd. O tym jak do tego podejść i jakie kategorie błędów określono w tej kulturze” mówi Agnieszka Gibalska-Dembek – Trenerka komunikacji medycznej PTKM i kadr medycznych z obszaru liderskiego i zespołowego, programów komunikowania zdarzeń niepożądanych i kultury sprawiedliwego traktowania

Protokoły komunikacyjne zmniejszające ryzyko błędu i praktyczne zastosowanie narzędzi: SBAR, CUS, CLC, DESC przybliżyła  słuchaczom Zuzanna Rohn- doświadczona menadżerka, trenerka umiejętności zarządczych, ekspert w obszarze zarządzania zespołem, rozwoju osobistego, motywowania i komunikacji.

Podsumowaniem konferencji było spotkanie z prawnikiem. Mateusz Kępa to ekspert prawa medycznego oraz były rzecznik praw pacjenta szpitala psychiatrycznego w biurze rzecznika praw pacjenta. Poprzez interakcje z uczestnikami konferencji w niepowtarzalny sposób zwrócił uwagę i pobudził do wspólnej dyskusji na temat faktów i mitów konsekwencji prawnych występujących po zgłoszeniu ZN.

Konferencja zdarzeń niepożądanych w podmiotach leczniczych daje  uczestnikom wykładów praktyczne know-how jak zacząć i gdzie szukać wsparcia przy wdrażaniu uzyskanej wiedzy. Dla nas III Edycja konferencji zamknie w tym roku cykl szkoleń na poziomie podstawowym i otwiera przed nami nowy początek  do wejścia na II poziom czyli  praktycznych warsztatów krok po kroku: co robić po zdarzeniu niepożądanym, od zgłoszenia po formalności. Do zobaczenia.